Therapeutische Möglichkeiten

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Strahlentherapie

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Prof. Dr. Jürgen Voges
Aktualisierung 12-2014


Wann wird bestrahlt?

Eine Bestrahlung wird immer dann in Betracht gezogen, wenn eine chirurgische Entfernung von Tumorgewebe entweder technisch nicht möglich ist, oder der operative Eingriff ein für den Patienten sehr hohes Risiko bedeutet. Zuvor sollte auch ein Endokrinologe prüfen, ob die Erkrankung nicht ausschließlich medikamentös zu behandeln ist.

Typische Gründe für eine Strahlenbehandlung sind:
(i)   Durch die Operation war der Tumor nicht vollständig zu entfernen.
(ii)  Die Laborkontrolle nach der Operation zeigt weiterhin hormonaktives Tumorgewebe an.
(iii) Nach erfolgreicher Operation bildet sich erneut Tumorgewebe (Tumorrezidiv), das durch ansteigende Laborwerte symptomatisch wird und/oder auf kernspintomographischen (MRT) Bildern zu sehen ist.

In ausgewählten Fällen ist die Bestrahlung bereits bei der Erstdiagnose des Tumors die einzig mögliche Behandlungsform.

Wie wird die Bestrahlung durchgeführt?

Bei allen im Folgenden beschriebenen Verfahren ist es erforderlich, vor der eigentlichen Behandlung die gesamte Bestrahlung mit Hilfe von speziellen Rechenprogrammen an einem Computerbildschirm zu simulieren. Grundlage dieser Simulation sind hochauflösende Bilder des Gehirns, wie sie heute im Regelfall mit Hilfe der Kernspintomographie (MRT) oder gelegentlich mit modernen Computertomographen (CT) erstellt werden.
Konventionelle fraktionierte Bestrahlung: Strahlenquelle ist in der Regel ein Linearbeschleuniger. Dieses Bestrahlungsgerät stellt die energiereiche Strahlung (Photonenstrahlung) künstlich her. Die Strahldosis wird nicht auf einmal gegeben, sondern jeweils an fünf Tagen in der Woche als kleine Teildosis (fraktioniert) appliziert. Dabei wird aus einigen wenigen Richtungen auf den Tumor eingestrahlt. Die gesamte Behandlung erstreckt sich im Regelfall über 4-5 Wochen. Zur besseren Positionierung des Patientenkopfes während der Bestrahlung wird individuell eine Kopfmaske angefertigt, die dann jeden Tag für die Behandlung angelegt wird.
Radiochirurgie (s. Abbildung 12): Diese Bestrahlung kann entweder mit einem Linearbeschleuniger (LINAC-Radiochirurgie) oder mit einem Gamma Knife ® (Gamma Knife ® Radiochirurgie) durchgeführt werden. Im Gegensatz zum Linearbeschleuniger wird aus dem Gamma Knife ® die Photonenstrahlung aus eine natürlichen Strahlenquelle (Cobalt-60) abgegeben. Das sogenannte CyberKnife ® ist eine spezielle radiochirurgische Bestrahlungseinheit, bei der ein kleiner Linearbeschleuniger mit Hilfe eines Roboters um den Patienten herum bewegt wird. Gleichzeitig wird die Lage des Patienten durch eine Röntgeneinheit kontrolliert und bei Bedarf mit Hilfe des Bestrahlungstischs korrigiert.

Bei der Radiochirurgie wird die Strahlung extrem gebündelt (fokussiert) und trifft aus einer Vielzahl unterschiedlicher Richtungen kommend mit höchster Präzision immer zielgenau den gleichen vorgegebenen Punkt. Dadurch kann die gesamte Strahldosis während einer einzigen Behandlung gegeben werden (Einzeitbestrahlung). Für diese Form der Präzisionsbestrahlung ist es extrem wichtig, dass sich der Kopf des Patienten während der gesamten Behandlung immer an der gleichen Stelle befindet. Deshalb wird entweder für einige Stunden der Kopf über Haltestifte fest in einem Metallring (in einem stereotaktischen Rahmen) fixiert (LINAC, Gamma Knife ® ) oder bei Maskenfixierung die Lage des Patienten während der Behandlung kontrolliert und falls erforderlich korrigiert (moderne LINAC-basierte Systeme bzw. CyberKnife ® ). Systeme mit Lagekontrolle bzw.. -korrektur erlauben auch eine radiochirurgisch-fraktionierte Bestrahlung (max. 5 Einzelfraktionen). Im Gamma Knife ® wird bei fraktionierter Radiochirurgie die erneute Positionierung des Patienten über ein individuell angefertigtes Mundstück kontrolliert.

Ein weiterer Unterschied zur konventionellen Bestrahlung ergibt sich aus der Art der Bestrahlungsplanung. Für die Simulation radiochirurgischer Behandlungen müssen MRT- oder CT- Bilder zur Verfügung stehen, die zuvor in einem dreidimensionalen (stereotaktischen) Koordinatensystem kalibriert wurden, das sich auf den stereotaktischen Rahmen oder die Bestrahlungseinheit insgesamt bezieht.
Stereotaktisch fraktionierte Bestrahlung: Die Behandlung erfolgt wie bei der konventionellen Bestrahlung mit Hilfe eines Linearbeschleunigers. Auch wird die Strahldosis fraktioniert über mehrere Wochen gegeben. Die Behandlungsplanung erfolgt aber mit MRT- oder CT-Bildern erfolgt, die wie bei der Radiochirurgie in ein stereotaktisches Koordinatensystem einkalibriert wurden. Auch die Bestrahlung selbst ist vergleichsweise aufwändiger (höhere Präzision und größere Zahl von Einstrahlrichtungen) als mit konventioneller Technik. Der Kopf des Patienten wird im Regelfall mit Hilfe einer Maske fixiert.
Der Begriff „Schwerionentherapie“ oder „Protonenbestrahlung“ bezeichnet eine Strahlentherapie mit einer besonderen Strahlenart. Im Unterschied zu einem Photonenstrahl (LINAC oder Gamma Knife ® ) haben diese Strahlen ein charakteristisches Energiemaximum, das zur punktgenauen Bestrahlung genutzt wird. Die Bestrahlung mit Schwerionen ist methodisch aufwändig und wird nur in wenigen Zentren weltweit angeboten. Ob bei Hypophysenadenomen die Ergebnisse im Vergleich zu den anderen, klassischen Bestrahlungstechniken besser sind, ist bisher nicht belegt.

Wann kommt welches Verfahren zum Einsatz?

Konventionelle fraktionierte Bestrahlung: Im Regelfall dann, wenn eine großvolumige bzw. großflächige Bestrahlung erforderlich ist. Diese Situation ist meistens gegeben, wenn ein Tumor aufgrund seiner Größe und/oder seiner Ausdehnung nicht für die Radiochirurgie geeignet ist (s.u.) und/oder sich nicht eindeutig auf MRT-Bildern abgrenzen lässt.
Radiochirurgie: Geeignet für kleinere Tumoren (max. Durchmesser 3.5 – 4.0 cm), die sich auf MRT-Bildern gut abgrenzen lassen. Diese Tumoren dürfen keinen direkten Kontakt zu den Sehnerven oder der Sehnervenkreuzung haben. Auch sollten an den Tumor angrenzende Hirnareale wie Schläfenlappen oder Hirnstamm nicht wesentlich durch den Tumor verlagert werden.
Stereotaktisch fraktionierte Bestrahlung: Diese Bestrahlung wird in einigen Zentren bei Hypophysenadenomen bevorzugt anstelle der konventionellen Bestrahlung durchgeführt. Die Indikationsstellung ist ähnlich. Häufig handelt es sich um Tumoren, die bereits in Richtung Sehnerv oder Sehnervenkreuzung gewachsen sind und bei denen durch die stereotaktische Planung und Bestrahlung diese Strukturen weniger belastet werden.

Was kann die Patientin/der Patient von der Behandlung erwarten?

Tumorwachstum: Ein lang anhaltender Wachstumsstop des Tumors (sogenannte „lokale Tumorkontrolle“) wird unabhängig von der Bestrahlungstechnik bezogen auf einen 10-Jahreszeitraum bei über 90% der Patienten erreicht.
Reduktion der krankhaft erhöhten Hormonproduktion: Darunter versteht man die Normalisierung sowohl von Wachstumshormon (STH, auch GH für growth hormone) als auch „insulin-like-growth-factor-I“ (IGF-I) ohne dass die Patienten Medikamente zur Reduktion des Hormonüberschusses einnehmen.

Bezogen auf die seit 2003 dazu veröffentlichten wissenschaftlichen Daten wird durch Radiochirurgie im Durchschnitt bei der Hälfte der Patienten eine Normalisierung innerhalb von etwa 4 Jahren erreicht. Nach konventionell fraktionierter Bestrahlung beträgt die durchschnittliche Normalisierungsrate ebenfalls 50%. Dieser Effekt wird aber deutlich später als nach Radiochirurgie   d. h. erst nach durchschnittlich 7-10 Jahren dokumentiert.
Nebenwirkungen:
  • Risiko für eine Schädigung des Sehnerven oder der Sehnervenkreuzung (Folge: Einschränkung des Gesichtsfeldes oder Erblindung): nach konventioneller Strahlentherapie: 3-4%, nach Radiochirurgie: < 1%
  • Risiko für die Schädigung eines Hirnnerven, der Bewegungen des Auges vermittelt: nach konventioneller Strahlentherapie: 0%, nach Radiochirurgie 0-7%
  • Risiko für eine Verletzung gesunden Hirngewebes: nach konventioneller Strahlentherapie: etwa 0.2%, nach Radiochirurgie: etwa 0.8%
  • Risiko für eine Schädigung der normalen Hypophysenfunktion: nach konventioneller Strahlentherapie: 11-37%; nach Radiochirurgie: 16-22%  
  • Weiterhin ist nach konventioneller Bestrahlung das Risiko für die Entstehung anderer Tumoren im Bereich des Kopfes/Gehirns gegenüber einer Person, die nicht bestrahlt wurde deutlich erhöht. Für die Radiochirurgie sind bisher keine höheren Tumorneubildungsraten berichtet.

Können die Behandlungen wiederholt oder die verschiedenen Verfahren miteinander kombiniert werden?

Eine Wiederholung der fraktionierten Bestrahlung ist im Allgemeinen nicht möglich. Davon abweichend gibt es Einzelfallentscheidungen.

Die radiochirurgische Behandlung kann im Einzelfall mit erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen wiederholt eingesetzt werden. Eine Kombination von fraktionierter Bestrahlung mit Radiochirurgie ist möglich.
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